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🚑 救急要請時連絡シート（様式1）編集
山田 太郎 さんの様式1を編集します。空欄のまま保存するとその項目は未入力になります。
※ ここでは全項目を自由記入で編集します。変更しなかった項目はカルテ側の選択内容がそのまま保持されます。
家族・身元保証人等
キーパーソン
山田 次郎(長男)
家族・身元保証人(氏名/住所/続柄/電話)
①山田 次郎 / 東京都新宿区西新宿1-2-3 / 長男 / 090-2000-4123 ②山田 花子 / 横浜市港北区… / 次女 / 080-3000-5234
生活保護
なし
担当ケースワーカー
介護・障害認定
介護認定
あり
ケアマネージャー・相談員
鈴木 花子
事業所名
ケアサポート新宿
事業所連絡先TEL
03-5300-3000
障害者認定
なし
障害種別
等級
障害支援区分
ADL・身体状況
ADL
一部介助
状態(自由記入)
歩行はふらつきあり見守り〜一部介助。入浴・整容に介助要。
移動方法
杖使用、歩行器使用
口腔清潔
義歯(部分)
食事・排泄
食事
普通食
治療食の種類
高血圧食
主食
米飯
副食
一口大
水分とろみ剤
なし
禁止食品
特になし
排泄(場所)
トイレ、オムツ
オムツ種別
パット、紙パンツ
認知・精神・コミュニケーション
認知症
あり
療養上の問題
あり
問題の内容
昼夜逆転、徘徊、不眠
コミュニケーションの問題
あり
内容
聴覚障害
補聴器
あり
眼鏡
あり
麻痺・拘縮・褥瘡
麻痺
なし
麻痺部位
拘縮
なし
拘縮部位
褥瘡
なし
褥瘡部位
医療処置
医療処置
ペースメーカー
酸素量(ℓ)
その他(医療処置)
ペースメーカー(2019年植込み)
診療について
診療区分
嘱託医と併診
嘱託医
あり
嘱託医 医院名・医師名
新宿中央クリニック 佐藤 一郎
かかりつけ医(医院名/電話/医師名)
新宿中央クリニック / 03-5300-2000 / 佐藤 一郎 / 最終受診 2026-06-10
処方
あり
現在治療中の病気
現在治療中の病気
高血圧、不整脈
その他/詳細
アルツハイマー型認知症(軽度)
既往歴
既往歴
高血圧、心疾患
その他/詳細
2019年 ペースメーカー植込み術
手術歴・入院歴
手術歴(手術日/年齢・内容・病院)
2019/05 (79歳) ペースメーカー植込み術 / 新宿中央病院
体内金属
あり
上記以外の入院歴
2022年 肺炎で2週間入院(新宿中央病院)
アレルギー歴
薬のアレルギー
特になし
食品アレルギー
その他
食品(その他/詳細)
特になし
感染症・ワクチン
HBS抗原
-
HCV抗体
-
感染症
新型コロナワクチン
接種済
接種回数
5回
最終接種日
2025-11-20
蘇生処置・延命治療
心肺停止の際の蘇生処置
希望しない
確認書面
確認書面あり
確認者氏名
山田 次郎
続柄
長男
最終確認日
2026-04-15
気管内挿管(人工呼吸管理)
希望しない
備考
備考
夜間徘徊あり。センサーマット使用中。難聴のため正面からゆっくり話しかける。
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