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施設入所者情報シート（様式1）

救急要請時連絡シート
基本情報
氏名（ふりがな）
佐藤 花子
生年月日
1938-11-03（87歳）
性別 / 血液型
女 / —
住所
—
部屋 / 介護度
102 / 要介護2
入居日
2023-06-04
緊急連絡先
佐藤 太郎（長男）　090-0000-0001
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施設入所者情報シート（様式1）　佐藤 花子