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施設入所者情報シート（様式1）

救急要請時連絡シート
基本情報
氏名（ふりがな）
田中 一郎
生年月日
1945-06-25（81歳）
性別 / 血液型
男 / —
住所
—
部屋 / 介護度
103 / 要介護4
入居日
2024-11-30
緊急連絡先
田中 太郎（長男）　090-0000-0002
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施設入所者情報シート（様式1）　田中 一郎