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施設入所者情報シート（様式1）

救急要請時連絡シート
基本情報
氏名（ふりがな）
高橋 三郎
生年月日
1937-02-14（89歳）
性別 / 血液型
男 / —
住所
—
部屋 / 介護度
105 / 要介護5
入居日
2024-04-12
緊急連絡先
高橋 太郎（長男）　090-0000-0004
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施設入所者情報シート（様式1）　高橋 三郎