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施設入所者情報シート（様式1）

救急要請時連絡シート
基本情報
氏名（ふりがな）
中村 ふみ
生年月日
1941-05-22（85歳）
性別 / 血液型
女 / —
住所
—
部屋 / 介護度
202 / 要介護2
入居日
2025-02-01
緊急連絡先
中村 太郎（長男）　090-0000-0007
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施設入所者情報シート（様式1）　中村 ふみ