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🚑 救急要請時連絡シート（様式1）編集
小林 茂 さんの様式1を編集します。空欄のまま保存するとその項目は未入力になります。
※ ここでは全項目を自由記入で編集します。変更しなかった項目はカルテ側の選択内容がそのまま保持されます。
家族・身元保証人等
キーパーソン
家族・身元保証人(氏名/住所/続柄/電話)
生活保護
担当ケースワーカー
介護・障害認定
介護認定
ケアマネージャー・相談員
事業所名
事業所連絡先TEL
障害者認定
障害種別
等級
障害支援区分
ADL・身体状況
ADL
状態(自由記入)
移動方法
口腔清潔
食事・排泄
食事
治療食の種類
主食
副食
水分とろみ剤
禁止食品
排泄(場所)
オムツ種別
認知・精神・コミュニケーション
認知症
療養上の問題
問題の内容
コミュニケーションの問題
内容
補聴器
眼鏡
麻痺・拘縮・褥瘡
麻痺
麻痺部位
拘縮
拘縮部位
褥瘡
褥瘡部位
医療処置
医療処置
酸素量(ℓ)
その他(医療処置)
診療について
診療区分
嘱託医
嘱託医 医院名・医師名
かかりつけ医(医院名/電話/医師名)
処方
現在治療中の病気
現在治療中の病気
その他/詳細
既往歴
既往歴
その他/詳細
手術歴・入院歴
手術歴(手術日/年齢・内容・病院)
体内金属
上記以外の入院歴
アレルギー歴
薬のアレルギー
食品アレルギー
食品(その他/詳細)
感染症・ワクチン
HBS抗原
HCV抗体
感染症
新型コロナワクチン
接種回数
最終接種日
蘇生処置・延命治療
心肺停止の際の蘇生処置
確認書面
確認者氏名
続柄
最終確認日
気管内挿管(人工呼吸管理)
備考
備考
保存
キャンセル
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