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施設入所者情報シート（様式1）

救急要請時連絡シート
基本情報
氏名（ふりがな）
小林 茂
生年月日
1946-03-17（80歳）
性別 / 血液型
男 / —
住所
—
部屋 / 介護度
203 / 要支援2
入居日
2023-10-01
緊急連絡先
小林 太郎（長男）　090-0000-0008
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施設入所者情報シート（様式1）　小林 茂